Aanvraag kleine noden

Naam hulpverlener *

First

Last

Naam *

First

Last

Organisatie *

Organisatie Email *

Organisatie telefoon *

Voor wie wordt de aanvraag gedaan? *

Geef een toelichting op de achtergrond van de persoon. Doet deze persoon (vrijwilligers)werk, een opleiding, mantelzorg? Geef een omschrijving:

Wat is er nodig? *

Indien beantwoord met Anders:

Is er een (pro forma) offerte aangevraagd? *

Zo ja, sluit deze in bij de aanvraag?

Zijn voor deze aanvraag ook al andere fondsen/andere organisaties benaderd? *

Zo ja, welke fondsen of organisaties?

Wat was het resultaat?

Kan de bijdrage direct naar de leverancier of behandelaar worden overgemaakt? *

Is er al onderhandel met de leverancier over de kosten? *

Zo ja, wat is het resultaat van de onderhandeling?

Zo nee, waarom is er niet onderhandeld?

Bankrekeningnummer (IBAN)

Ten name van

Bedrag

Voorwaarden voor hulp

De bon/rekening moet worden ingeleverd door de hulpverlener
Bij aanschaf van goederen vragen wij ook een foto als bewijs of een reactie van de betrokken persoon
Geld wordt niet uitgekeerd aan de persoon zelf